Den Weg für eine wertorientierte Gesundheitsversorgung ebnen

Berichten zufolge leidet jeder zweite Erwachsene in den USA an einer Erkrankung des Bewegungsapparats. Das entspricht der Gesamtzahl an kardiovaskulären Erkrankungen und chronischen Atemwegserkrankungen. Erkrankungen des Bewegungsapparates sind nach Atemwegserkrankungen der zweithäufigste Grund für eine medizinische Behandlung. 

Mittlerweile geht im US-amerikanische Gesundheitswesen der Trend weg vom Modell der Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service Healthcare, FFS) hin zu einer wertorientierten Gesundheitsversorgung (Value-Based Healthcare; VBC). VBC-Vergütungsmodelle bedeuten einen Wandel hin zu einer kostengünstigeren und effektiveren Patientenversorgung. In den letzten acht Jahren ist die Anzahl der US-amerikanischen Bundesstaaten und Hoheitsgebiete, die ein VBC-Programm eingeführt haben, von 3 (2011) auf 48 (2018) angestiegen.

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ist ein Verfahren, das sofortige diagnostische Antworten liefert, und somit die Behandlung oder Therapie beschleunigt. Ultraschall verfügt erwiesenermaßen über eine hohe Empfindlichkeit und Genauigkeit bei der Diagnose von extrakapsulären Weichteil- und Sehnenpathologien. Dadurch eignet es sich hervorragend für VBC-Anwendungen in der Physiatrie. Nachfolgend ein Beispiel.

Klinische Anamnese

Ein 53-jähriger Mann stellte sich nach dem Heben eines schweren Grills mit akut einsetzenden, stechenden Schmerzen an der Vorderseite des rechten Arms und der rechten Schulter vor. Nach dem Vorfall stellte der Patient eine großflächige Prellung am rechten Arm und Ellenbogen fest. Die Untersuchung ergab, dass die Muskelkraft, Schmerzempfindung und Reflexe des Patienten nicht beeinträchtigt waren. Druckschmerzhaftigkeit, Bewegungseinschränkung oder Anzeichen von Schulter- oder Ellenbogeninstabilität waren nicht präsent. Er meldet leichte Schmerzen bei Bizeps-Flexion mit Widerstand und Supination des Unterarms.

Bildgebende Untersuchung

Nach Eruierung der Symptome wurde vor Ort eine Ultraschalluntersuchung der rechten Schulter und des rechten Oberarms durchgeführt. Mit der Voreinstellung „Bewegungsapparat“ bei einer Tiefe von 4 cm wurden die Schulter und der proximale Unterarm sowohl sagittal als auch transversal untersucht.

Die Abbildungen 1 und 2 zeigen den langen Muskelkopf des Musculus biceps brachii mit einer Signalauslöschung im Muskel, die bis zur Sehne des Musculus pectoralis major am lateralen Kamm des Os humeri reicht. Diese liegt weit von ihrer üblichen Lage an der myotendinösen Verbindung des langen Bizepskopfs entfernt.  

Abbildung 3 zeigt ein echoreiches Signal im langen Bizepskopf, was auf ein verhärtetes, retrahiertes Muskelgewebe hinweist, sowie ein umliegendes gemischt echoreiches Signal und den bei Muskelverlust typischen „Sternenhimmel“. Dies wiederum ist Indikator für ein Ödem und/oder eine Blutung. 

Der kurze Bizepskopf erschien normal, ebenso der Oberarmknochen, die Rotatorenmanschette sowie die Schulter-/Ellbogengelenke. 

Anhand dieser Befunde und nach körperlicher Untersuchung wurde eine Ruptur des lange Bizepskopfs und eine moderate Muskelretraktion diagnostiziert. Es bestand keine Notwendigkeit, weitere bildgebende Diagnoseverfahren einzusetzen und es kam zu keiner Verzögerung bei der Verschreibung einer nicht-operativen Behandlung.

Schlussfolgerung:

„Mit Point-of-Care-Ultraschall war es uns möglich, eine wertorientierte Versorgung anzubieten. Da wir eine sofortige Diagnose stellen konnten, waren teurere Tests und eine Operation überflüssig.“

Quellenangaben:

The Impact of Musculoskeletal Disorders on Americans – Opportunities for Action‍

Download PDF Bone and Joint Initiative USA. 2016.

The National Research Council (US) and Institute of Medicine (US) Panel on Musculoskeletal Disorders and the Workplace. Washington (DC): National Academies Press (USA); 2001.

Read J & Perko M.  Shoulder ultrasound: Diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1998;7:264-71.