Il ruolo dell'anestesia locale nella riduzione degli oppioidi

Introduzione

La capacità dell'analgesia perioperatoria di limitare la risposta agli stress chirurgici, proteggere il miocardio e contenere gli effetti endocrini è fuori discussione. Un'analgesia efficace può portare a funzioni polmonari migliorate nella fase postoperatoria, tempi di estubazione ridotti e mobilizzazione anticipata.

Tuttavia, i metodi neurassiali sono noti anche per essere legati a qualche rischio, che può andare da lievi mal di schiena e ipotensioni sistemiche al raro ma devastante ematoma spinale, che ha un tasso di mortalità del 26 %. 

Per contro, i blocchi loco-regionali ecoguidati come il blocco del piano dell'erettore della colonna vertebrale (ESP) illustrato di seguito offrono una valida alternativa. Il blocco ESP può essere utilizzato per controllare il dolore associato a operazioni chirurgiche effettuate su schiena, torace e addome.  Oltre alla copertura somatica del dolore da incisione, il blocco ESP sembrerebbe poter essere utilizzato per la copertura del dolore viscerale nelle procedure intra-addominali. Se combinata a una strategia multimodale, l'anestesia locale può ridurre i rischi e aumentare la soddisfazione del paziente.

Evoluzione del caso

Donna di 49 anni con ptosi mammaria bilaterale che si presenta per mastopessi bilaterale. 

Esame con imaging diagnostico

Il blocco ESP viene eseguito con la paziente in posizione seduta o prona. I livelli del dermatoma da bloccare vengono determinati in base all'intervento chirurgico da eseguire. Gli studi iniziali descrivevano questo blocco come eseguibile solo al livello T5, ma studi successivi hanno ampliato questa tecnica in modo da includere dermatomi lombari e nella parte inferiore del torace. 

La sonda ecografica viene posizionata lateralmente rispetto ai processi vertebrali, in modo da visualizzare i processi trasversi sotto i 2 o 3 strati (a seconda del livello) dei muscoli dell'erettore della colonna vertebrale. Grazie al preset muscoloscheletrico (MSCH), a una tecnologia intrapiano e al processo trasverso come blocco posteriore, si fa avanzare l'ago fino a entrare in contatto con il processo trasverso e si inietta un anestetico locale sotto i muscoli dell'erettore della colonna. Se iniettato al livello corretto, l'anestetico dovrebbe propagarsi rapidamente. Potrebbero essere necessari più siti di iniezione per ottenere un'adeguata diffusione ai livelli di dermatoma desiderati per la copertura, in quanto la diffusione non è solo cefalocaudale, ma si presume che si propaghi anche lateralmente.  

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Che cosa ci insegna questo?

Questa tecnica vorrebbe consentire il controllo del dolore chirurgico in maniera simile a un approccio epidurale toracico, ma senza i rischi legati alle anestesie neurassiali. Si tratta di una tecnica piuttosto recente, che potrebbe mitigare i dolori legati agli interventi chirurgici in diverse situazioni cliniche. 

L'utilizzo dell'anestesia locale insieme ad altre strategie multimodali può diminuire notevolmente o addirittura eliminare del tutto il bisogno di ricorrere a oppioidi nelle fasi perioperatorie, migliorando i risultati ottenuti e i punteggi di soddisfazione dei pazienti. 

Riferimenti

Allen D., Chae-Kim, S.H. & T, D.M Risks and complications of neuraxial anesthesia and the use of anticoagulation in the surgical patient Proc (Bayl Univ Med Cent). 2002 Oct; 15(4): 369–373.

Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal epidural anesthesia. Anesth Analg. 1994;79:1165–1177.