La terapia antibiotica è davvero la cura migliore?

Introduzione

Negli Stati Uniti, la polmonite pediatrica è causa di circa 2 milioni di visite ambulatoriali all'anno. Ai bambini che presentano tosse e febbre vengono regolarmente prescritti degli antibiotici, ma la diagnosi di polmonite non è sempre così chiara come spererebbero i medici.  Per generazioni, l'auscultazione polmonare è stata considerata un metodo affidabile per identificare la polmonite pediatrica, ma risultati come rumori bronchiali, respiro sibilante e calo dei rumori respiratori non sono sempre sintomo certo di polmonite batterica.  

 La metodologia più affidabile è sicuramente la radiografia del torace (RXT).  Tuttavia, è un esame che utilizza radiazioni ionizzanti, a cui i bambini sono particolarmente sensibili a causa della più rapida divisione cellulare e che fa scattare precocemente l'accumulo di radiazioni che continua poi nel corso della vita.  Inoltre, le radiografie in genere non costituiscono un test una tantum. I bambini contraggono in media 7-10 raffreddori l'anno, spesso associati anche a febbre. Si immagini il carico potenziale di radiazioni che si troverebbero ad accumulare se venissero sottoposti a RXT ogni volta.  Aggiungiamoci altri esami per sospette appendiciti e lesioni craniche e vediamo che nei giovani pazienti le radiazioni rischiano di accumularsi rapidamente. 

 La RXT aiuta molto a verificare la presenza di una malattia, ma non altrettanto nell'escludere altre patologie, perché non consente di distinguere tra atelettasia e infiltrazione. I medici restano spesso delusi da referti radiografici ambigui e finiscono per prescrivere antibiotici “nel caso” sia polmonite.  L'assenza di strumenti diagnostici adeguati è tra le probabili cause di un'eccessiva somministrazione di antibiotici e dello sviluppo della relativa resistenza. 

 Negli ultimi anni, diversi studi hanno dimostrato come l'ecografia sul luogo di cura risulti altrettanto valida nell'escludere la presenza di polmonite e ancora migliore nell'individuare i casi di polmonite effettiva.  L'ecografia non utilizza radiazioni ionizzanti, è più rapida e riesce a distinguere in maniera efficace tra atelettasia e polmonite. Grazie a linee focali b, epatizzazione polmonare e rilevazioni aeree dinamiche, un ecografo è in grado di rilevare la polmonite in maniera affidabile.

Evoluzione del caso

Bambina di 5 anni con tosse e febbre al tatto per 4 giorni.
VM: T 38  FR 30  Pulsossimetria 98 %
Aspetto buono, senza difficoltà respiratorie
Petto: la bambina ha pianto durante l'esame, quindi l'auscultazione è stata limitata, ma non sono stati rilevati rumori di fondo.  
Non erano presenti retrazioni o altri segni di affaticamento

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Esame con imaging diagnostico

Grazie alle impostazioni personalizzate per Polmone pediatrico, Butterfly iQ è in grado di mostrare le classiche caratteristiche diagnostiche della polmonite in ecografia:

1. Linee B focali con epatizzazione polmonare (il polmone appare simile al fegato) 
2. Broncogrammi aerati  (con puntolini bianchi rimbalzanti)
   

La tecnica viene dimostrata qui:

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Immagine 1, vedere il video. Lato normale. Modalità Polmone pediatrico, mostra una linea pleurica evidente con linee di scorrimento e linee z (o code di cometa). Nessuna presenza di linee B; polmone di aspetto normale

Immagine 2, vedere il video. Lato anormale. Sulla sinistra dell'immagine: qualche linea B che indica la presenza di liquido nel polmone, linea pleurica irregolare con consolidamento subpleurico (a circa 2 cm di profondità).  L'area polmonare consolidata sembra un fegato da cui il termine “epatizzazione polmonare”. I punti ecogeni sono broncogrammi aerati: il gruppo evidenziato si muove con la respirazione, per cui viene definito broncogramma aereo dinamico.  (Nota: broncogrammi aerei dinamici = polmonite; broncogrammi aerei statici, che non si muovono con la respirazione = atelettasia)

Immagine 3, vedere il video. Lato anormale. Ulteriori broncogrammi aerati non fanno che identificare ulteriormente la regione polmonare consolidata. Con la respirazione, il polmone consolidato viene parzialmente oscurato da linee B. Polmone consolidato con broncogrammi aerati dinamici

Che cosa abbiamo imparato?

L'ecografia consente di distinguere tra atelettasia e infiltrazioni, ponendosi come possibile nuovo metodo standard per la rilevazione di polmonite nei bambini. Le ecografie permettono di supportare diagnosi inequivocabili, consentendo di prescrivere antibiotici solo ove necessario per evitare di sottoporre i piccoli pazienti a radiazioni inutili.

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