¿Es la terapia con antibióticos el mejor tratamiento?
Introducción
La neumonía pediátrica supone aproximadamente 2 millones de visitas de pacientes ambulatorios al año en Estados Unidos. Se recetan antibióticos con regularidad a niños con tos y fiebre, pero el diagnóstico de la neumonía muchas veces no resulta tan claro como esperarían los médicos. La auscultación de pulmón lleva generaciones considerándose un sistema fiable para identificar la neumonía pediátrica, pero los hallazgos como roncus, sibilancias y respiración reducida no identifican de forma fiable la neumonía bacteriana.
Se considera que las radiografías de pecho tienen la máxima fiabilidad. Sin embargo, utilizan radiación ionizante, a la que los niños son especialmente sensibles por la rapidez de división de sus células y la acumulación debido al inicio a una edad temprana. Además, suele ser necesario realizar varias radiografías. De media, los niños contraen entre 7 y 10 resfriados al año, normalmente asociados con fiebre. Imagínese la cantidad de radiación potencial que se acumularía si cada una de estas enfermedades se explorarse con radiografía. Si añadimos las demás obtenciones de imágenes por sospecha de apendicitis y lesiones craneales, la radiación puede acumularse con mucha rapidez en los pequeños pacientes.
La radiografía de pecho es un buen sistema para identificar enfermedades, pero sus resultados a la hora de descartarlas son mediocres. La radiografía no tiene capacidad para distinguir entre atelectasia e infiltración. Los médicos suelen obtener informes de radiología frustrantes y ambiguos, y emplean antibióticos «por si acaso» es neumonía. Este conjunto de herramientas de diagnóstico limitadas tiene una alta probabilidad de contribuir al uso innecesario de antibióticos y su consiguiente resistencia a los mismos.
En los últimos años, los estudios han mostrado de forma constante que la ecografía en el punto de atención tiene una capacidad comparable a la hora de descartar la neumonía y una capacidad aún mejor para confirmarla. La ecografía no emplea radiación ionizante, ahorra tiempo y tiene capacidad para distinguir de forma fiable entre atelectasia y neumonía. Utilizando líneas B focales se puede diagnosticar neumonía de forma fiable mediante la presencia de hepatización pulmonar y broncogramas aéreos dinámicos.
Historia del caso
Niña de 5 años con tos y temperatura al tacto durante 4 días.
EF: T 38 FR 30 Saturación 98%
Apariencia saludable sin dificultades respiratorias
Pecho: auscultación limitada debido al llanto, pero no se identifican sonidos focales.
No se hallan retracciones ni otras señales de sufrimiento
Exploración con imágenes
Con sus ajustes predeterminados para pulmón pediátrico, Butterfly iQ muestra los signos diagnósticos ecográficos típicos de la neumonía:
- Líneas B focales con hepatización pulmonar (el tejido pulmonar se parece al del hígado)
- Broncogramas aéreos dinámicos (puntitos blancos que rebotan)
La técnica se muestra aquí:
Imagen 1, ver vídeo. Lado normal. Ajuste de pulmón pediátrico, se muestra una línea pleural clara con deslizamiento y líneas Z (colas de cometa). No hay signos de líneas B; pulmón de aspecto normal
Imagen 2, ver vídeo. Lado anómalo. En la imagen de la izquierda: unas pocas líneas B indican presencia de líquido en el pulmón, línea pleural de apariencia irregular con consolidación subpleural (unos 2 cm de profundidad). La zona consolidada del pulmón tiene un aspecto similar al del hígado, de ahí el término hepatización pulmonar. Los puntos ecogénicos con broncogramas aéreos. Estos conjuntos se mueven con la respiración, y se denominan por tanto broncogramas aéreos dinámicos. (Nota: los broncogramas aéreos dinámicos indican neumonía; los broncogramas aéreos estáticos, sin movimiento con la respiración, indican atelectasia)
Imagen 3, ver vídeo. Lado anómalo. Los broncogramas aéreos adicionales identifican con mayor claridad la zona del pulmón consolidada. Con la respiración, el pulmón consolidado queda parcialmente oscurecido por líneas B. Pulmón consolidado con broncogramas aéreos dinámicos
¿Qué nos enseña esto?
La ecografía puede distinguir entre atelectasia e infiltración, por lo que disputa el puesto de la radiografía como prueba más fiable para identificar neumonía pediátrica. La ecografía puede ayudar a sostener diagnósticos inequívocos y, por tanto, a defender la decisión de recetar antibióticos solo cuando sean necesarios, además de evitar exponer a los niños a radiación innecesaria.
Image 1. Normal Side. Pediatric Lung setting, demonstrates clear pleural line with sliding and z lines (aka comet tails). No indication of B lines; normal appearing lung
Image 2. Abnormal side. Additional air bronchograms further identifying the consolidated lung region. With respiration consolidated lung is partially obscured by B lines. Consolidated lung with dynamic air bronchograms
Image 3. Abnormal Side. On left of image: few B lines indicating presence of fluid in lung, irregularly appearing pleural line with sub pleural consolidation (~ 2 cm in depth). Consolidated lung area looks like liver hence the term, lung hepatization. Echogenic dots are air bronchograms; these collections move with respiration therefore they are called dynamic air bronchograms. (Note: dynamic air bronchograms = pneumonia; static air bronchogram - no movement with respiration = atelectasis)