Facilitar la atención basada en el valor
Se ha observado que 1 de cada 2 estadounidenses adultos viven con algún problema musculoesquelético, una cantidad igual a la de la suma de personas que padecen enfermedades respiratorias crónicas y cardiovasculares. Los trastornos musculoesqueléticos van por detrás tan solo de los problemas respiratorios en la lista de motivos más comunes para solicitar atención médica.
Por otra parte, el sector de la salud en Estados Unidos se está desplazando hacia la atención basada en el valor (VBC) y dejando atrás la atención de tarifa por servicio. Los modelos de reembolso en VBC suponen un cambio hacia una atención menos costosa y más efectiva para los pacientes. De hecho, en los últimos ocho años, el número de estados y territorios de Estados Unidos que han implantado programas de VBC ha aumentado súbitamente, pasando de los tres estados en 2011 a los 48 en 2018.
La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una técnica que permite ofrecer respuestas de diagnóstico inmediatamente para acelerar los tratamientos o terapias. Se ha observado que la ecografía tiene alta sensibilidad y precisión en los diagnósticos de patologías extracapsulares de tejidos blandos y tendones y está, por tanto, ganando relevancia como mecanismo para la aplicación de métodos VBC en rehabilitación. Le mostramos un ejemplo.
Historia clínica
Un hombre de 53 años presentaba un dolor agudo de aparición repentina en el brazo superior y hombro derechos tras levantar una rejilla de exterior pesada. Indicó que había una zona importante del brazo derecho y del codo amoratada tras el incidente. En la exploración se observó que la fuerza, sensación y reflejos del paciente eran normales. No mostraba molestia al tacto, limitaciones de movimiento ni signos de inestabilidad del hombro ni del codo. Refería una molestia leve con la flexión resistida del bíceps y la supinación del antebrazo.
Exploración con imágenes
Se realizó una exploración ecográfica del hombro derecho y brazo superior en la oficina en el momento en el que informó de los síntomas. Con el ajuste predeterminado Aparato locomotor a profundidad de 4 cm, se exploraron el hombro y el antebrazo proximal en los planos sagital y transversal.
Las figuras 1 y 2 muestran la porción larga del bíceps braquial con un vacío de señal en el músculo, detrás del tendón pectoral mayor en la cresta lateral del húmero. Esto queda lejos de la ubicación habitual de la unión miotendinosa de la porción larga del bíceps.
La figura 3 muestra una señal hiperecoica en la porción larga del bíceps, que representa un músculo denso, con retracción, rodeado de una señal hipoecoica mixta y una pérdida muscular con apariencia de noche estrellada. Esto sugiere edema o sangrado.
La porción corta del bíceps, el húmero, el manguito de los rotadores y las articulaciones del hombro y del codo parecían normales.
Junto con una exploración física, estos hallazgos sirven para diagnosticar una rotura de la porción larga del bíceps braquial con retracción muscular moderada. No hicieron falta más imágenes de diagnóstico ni hubo demora al aplicar un tratamiento no quirúrgico.
Conclusión principal:
«Con la ecografía en el punto de atención, podemos proporcionar una atención basada en el valor ofreciendo un diagnóstico de inmediato, eliminando la necesidad de realizar pruebas más caras o cirugía».
Bibliografía:
El impacto de los trastornos musculoesqueléticos en los estadounidenses: oportunidades de acción
Download PDF Bone and Joint Initiative USA. 2016.
The National Research Council (US) and Institute of Medicine (US) Panel on Musculoskeletal Disorders and the Workplace. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.
Read J & Perko M Shoulder ultrasound: Diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology J Shoulder Elbow Surg 1998;7:264-71.
Image 1. Normal Side. Pediatric Lung setting, demonstrates clear pleural line with sliding and z lines (aka comet tails). No indication of B lines; normal appearing lung
Image 2. Abnormal side. Additional air bronchograms further identifying the consolidated lung region. With respiration consolidated lung is partially obscured by B lines. Consolidated lung with dynamic air bronchograms
Image 3. Abnormal Side. On left of image: few B lines indicating presence of fluid in lung, irregularly appearing pleural line with sub pleural consolidation (~ 2 cm in depth). Consolidated lung area looks like liver hence the term, lung hepatization. Echogenic dots are air bronchograms; these collections move with respiration therefore they are called dynamic air bronchograms. (Note: dynamic air bronchograms = pneumonia; static air bronchogram - no movement with respiration = atelectasis)